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医保看病流程及报销比例

社保话题:报销 点击:1105 来源:潜山市潜山人力资源和社会保障网日期:2016-07-29 【字号:

  医保是指由特定的组织或机构经办,通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约,在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金。下面,社保网小编就为大家讲解下关于医保看病流程及报销比例。

医保看病流程及报销比例

 

  医保看病流程及报销比例介绍

  一、门、急诊就医须知

  (一) 就医须知:

  1.门、急诊应到本人选定的定点医院就医,也可去市定点专科及定点中医医院就医。

  2.急诊可到就近的市基本医疗保险定点医院就医。

  3.就医时出示蓝色《市医疗保险手册》;

  4.使用医疗保险专用处方,处方要有病情及诊断。

  5.患者与医院现金结算医疗费用。

  6急诊收据应加盖急诊章。

  7.请妥善保存处方、收据及医院提供的门诊收费明细子单,不要遗失。

  (二) 报销标准

  1. 在职人员

  一年度内门、急诊医疗费用累计超过2000元以上的部分(含个人帐户)大额医疗费用互助资金支付50%;

  2. 退休人员

  一年度内门、急诊医疗费用累计超过1300元以上的部分(含个人帐户)不满70周岁退休人员大额医疗互助资金支付70%;70周岁以上退休人员大额医疗互助资金支付80%。

  3. 门、急诊大额医疗费用一年度最高支付2万元。

  4. 在定点医院急诊抢救留观未收住院的医疗费用,属门急诊费用,按普通门诊对待。

医保看病流程及报销比例介绍

 

  二、住院就医须知

  (一) 就医须知

  1. 在本人选定的定点医院就医,也可去市定点专科或定点中医医院就医;

  2. 参保人员患急症时可到就近的市医疗保险定点医院就医;

  3. 就医时出示蓝色《市医疗保险手册》;

  4. 住院前按医院规定交纳一定比例的预付金(用于支起付线、自费及自付费);

  5. 出院时,个人与医院直接结帐。属个人应负担的医疗费用由个人与医院结清,属医疗保险支付的费用由医院与医保中心结算。如果单位欠缴医疗保险费,则个人应与医院全额现金结帐,待单位补齐欠费后,再由单位到区医保中心申报结算。

  6. 参保人员因病情需要在市内转诊转院时,须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上的人员填写《市医疗保险转诊单》,由医院医疗保险管理部门核准盖章后方可转诊。

  (二) 报销标准

  1. 一个年度内第一次住院起付线标准2005年定为1300元,第二次及以后住院起付标准均为650元。

  2. 统筹基金支付的医疗费用采用分段结算、累加支付的办法,一年度内最高支付限额2005年定为7万元。

  3. 一年度内住院报销超过7万元后再发生的医疗费用,由大额医疗互助资金支付70%,年度内累计最高支付10万元。

  4. 在定点医院急诊抢救留观并收住院前7日的医疗费用与住院医疗费用累计结算。

医保看病流程

 

  三、特殊病就医须知

  (一) 特殊病的范围

  1. 患恶性肿瘤需要进行放射治疗和化学治疗的;

  2. 进行肾透析的;

  3. 肾移植后服抗排异药治疗的。

  (二) 特殊病报销办法

  1. 报销办法视同住院;

  2. 结算周期为360天(自首次就医之日起计算)。

  (三) 就医须知

  1. 选择一家医院作为特殊病的定点医院,特殊病的审批程序如下:

  (1) 可在个人选择就医的1-5家定点医院中认定一家,也可在定点中医、定点专科医院认定一家;

  (2) 本人提出申请,填写《市医疗保险特殊病种申报审批表》中“个人申请”栏,应写明申请原因;

  (3) 由就医的二、三级定点医院填写《市医疗保险特殊病种申报审批表》中“确诊医院诊断证明”栏,应填写主要病情及疾病诊断,医院医疗保险办公室加盖公章;

  (4) 由用人单位提出意见,填写《市医疗保险特殊病种申报审批表》中“单位意见”栏并盖章于每月1-20日持《医保手册》及《审批表》到区医保中心审批;

  (5) 360天为一个结算周期;

  (6) 《审批表》医保中心、医院、个人各留存一份;

  2. 特殊病必须在本人选定的特殊病定点医院就医时方可按特殊病对待,在本人选定的其他定点医院就医按普通门诊报销。

  3. 参保人员患有三种特殊病在治疗周期内,因病情需要,在特殊病指定定点医院住院治疗的,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按一次计算,不另收起付线。

  4. 参保人员因病情需要,在特殊病指定定点医院以外的定点医院住院治疗的(中途转院除外)按新住院对待,另收起付线。

  5. 患者与就医医院直接结算应由自已负担的医疗费用。